名称

规格型号

数量

委托检验

委托方填写并盖公章

实验室填写

样品生产日期：       年     月     日

样品来源：□送检 □抽样 ☑寄送 □其它

样品等级：□合格品  □其它

是否急检 □是 ☑否

委托单位(盖章)：

联系人及电话：

样品特性和状态： ☑完好,包装无损坏 □其他

样品处理： □自取 ☑弃样

委托单位地址：

样品编号：

样品到达检测中心时间       年      月      日

收样人签字：

生产单位：

报告邮寄地址：

收件人姓名及电话：

样品邮寄地址：北京市大兴区魏善庄镇半壁店森林公园对面中国水科院试验基地；（盖章的委托合同书与样品一同邮寄）

联系人：宋光宇13436469453

试验基地电话：010-89237011

委托日期：       年      月        日

工程名称及使用部位：

抽样单位：

监理单位：

受检单位：

抽样日期：

检测费用：

合同评审人签名(合同章)：

付款账户信息：（样品寄出后交付检测费）

户名：北京中水润科认证有限责任公司                     帐号：0200049309201127877

开户行：工商银行北京四道口支行                         行号：0493

税号：91110108785531863E                               电话：010-68786613

地址：北京市海淀区车公庄西路20号综合楼116室

检测中心办公室地址：北京市海淀区车公庄西路20号综合楼113室

业务咨询电话 ：18500652626（张升东）； 010-68786522（高本虎）； 010-68786004（苏珊）；